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此致
敬禮
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衛(wèi)生院住院部:
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本人系 科室員工 。因 原因需請(qǐng)
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科室主任簽名及意見:
醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)簽名及意見:
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離院時(shí)間:年月日時(shí)分
患者簽名:
患者家屬簽名:
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返院時(shí)間:年月日時(shí)分
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請(qǐng)假人:
值班醫(yī)生:
請(qǐng)假日期:20xx年 月 日 時(shí) 分
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