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晚自習(xí)申請(qǐng)書

時(shí)間：2024-05-22 10:38:38 申請(qǐng)書我要投稿

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晚自習(xí)申請(qǐng)書(優(yōu))

　　隨著社會(huì)在進(jìn)步人人插人人操人人摸，申請(qǐng)書與我們的生活息息相關(guān)www.99riav.com-，在寫作上，申請(qǐng)書也具有一定的格式大学生女毛片在线现观看。一起來參考申請(qǐng)書是怎么寫的吧国产.www，下面是小編收集整理的晚自習(xí)申請(qǐng)書，歡迎大家借鑒與參考91自拍视频国产，希望對(duì)大家有所幫助麻豆精美视频。

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晚自習(xí)申請(qǐng)書1

尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)：

　　本人xx，性別x，徐市中學(xué)x年級(jí)x班學(xué)生东北老妓女叫床粗话对白，因xxx原因午夜催催精免费福利视频，經(jīng)家長同意，特申請(qǐng)到校晚自習(xí)亚洲中文字幕超碰无码资源。在校晚自習(xí)期間99黄色视频在线观看高清资源在线观看，本人保證如下：

　　1、本人在校晚自習(xí)的時(shí)間從xxxx年xx月xx日起開始亚洲国产三级视频免费看。

　　2精品丝袜国产自在线拍Av、本人保證在校晚自習(xí)期間，嚴(yán)格遵守學(xué)校的相關(guān)作息時(shí)間欧美无遮挡一区二区三区，按時(shí)上課男人天堂网站，做到不曠課，不遲到日韩欧美精品综合，不早退国产爽爽爽网。

　　3、本人保證嚴(yán)格遵守學(xué)校制度aa日本在线上观看，并加強(qiáng)自身安全防范伊人久久综合一区。如果在校晚自習(xí)期間，出現(xiàn)抽煙欧美AAAAA黃色、喝酒看片a免费观看视频大片、賭博、打架等不良現(xiàn)象（由本人主動(dòng)引起）精品久久久久久中文字幕人，將取消到校晚自習(xí)的申請(qǐng)欧美变态性爱视频一区二区。

　　4、本人家長保證遵守學(xué)校的.要求：承諾每天晚自習(xí)必須接送孩子往返學(xué)校亚洲性爱第一SV网站，并保證路上的安全亚洲三级视频在线。如有意外發(fā)生（包括因此產(chǎn)生的糾紛、人身安全蜜月aⅴ、影響學(xué)習(xí)等）均由本人及本人家長負(fù)責(zé)一区二区亚洲欧美日韩另类，學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任。

此致

敬禮

　　家庭住址：

　　家長電話：

　　學(xué)生簽字：xx

　　家長簽字：xx

　　申請(qǐng)書時(shí)間：

晚自習(xí)申請(qǐng)書2

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

　　我是本校初三年級(jí)xx班學(xué)生xxx的家長66J836影院，鄭重的.向?qū)W校提出該生在校上晚自習(xí)這一申請(qǐng)欧美十八禁柔术在线视频。因我家住在學(xué)校周圍，早国产特黄A片AAA免费看、中91国在拍‖国语自产图片、晚能夠有充裕時(shí)間在家用餐，因此不在學(xué)校住宿欧美热精品视频在线播放，但孩子在家晚上沒有良好的學(xué)習(xí)環(huán)境狼友视频A级毛片，學(xué)習(xí)時(shí)間又沒有足夠的保障日韩在线观看精品亚洲专区一区二区，加之家長輔導(dǎo)學(xué)生所有學(xué)科又有一定的困難，因此提出在校上晚自習(xí)的申請(qǐng)国产亚洲A∨片在线观看。

　　家長承諾：我保證每晚按時(shí)接送孩子上下晚自習(xí)国内外自拍偷拍视频，若孩子自行上晚自習(xí)，但又沒到校久久久久精品久久，在校外出任何安全事故碰人人人人人青草碱，一切事故由家長自已承擔(dān);若孩子有事不能來上自習(xí)，家長會(huì)和班主任請(qǐng)假AAA美女在线直播黄色。如果我未能履行接送孩子上下晚自習(xí)中文字幕第一页第二页第三，孩子在路上發(fā)生意外情況，我愿承擔(dān)一切后果国产白色爽，和學(xué)校無關(guān)免费无码又爽又刺激毛片。

　　學(xué)生承諾：我愿服從學(xué)校的安排，遵守學(xué)校的一切規(guī)章制度亚洲无码黄色免费小视频，我若違反国产一级A片婬片免费，則自愿放棄上晚自習(xí)的機(jī)會(huì)。

　　希望學(xué)校能夠批準(zhǔn)!

此致

敬禮!

　　申請(qǐng)人：

　　xx年xx月xx日

晚自習(xí)申請(qǐng)書3

各位領(lǐng)導(dǎo)国产1000黄色网站，各位老師：

　　由于本人在校參加晚自習(xí)并不能很好的利用日本性交操穴欧美性交操B，且在此期間還打擾了班上的別的.同學(xué)，為了讓自己有一個(gè)獨(dú)立的自習(xí)空間和為了不打擾同學(xué)农村丰满饥渴老女人性视频，特申請(qǐng)?jiān)诩抑凶粤?xí)。望老師批準(zhǔn)精品国产手机在线观看。

　　申請(qǐng)人：X

　　時(shí)間：年月日

晚自習(xí)申請(qǐng)書4

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

　　我們班本月的xx亚洲系列在线。考核結(jié)果在標(biāo)準(zhǔn)線上自拍日韩欧美激情视频在线观看，相關(guān)考核分?jǐn)?shù)達(dá)到了年級(jí)前十的要求欧美4p在线。

　　其次，班委會(huì)工作管理出一個(gè)具體的計(jì)劃晚上自習(xí)前国产乱弄视频，和學(xué)生在課堂上嚴(yán)格遵守晚上自習(xí)的時(shí)候欧美一级黄色操逼大片，鈴聲響起之前進(jìn)教室，按時(shí)到達(dá)教室晚上自習(xí)期間黄色工厂在线视频，無私地不參加晚上的自習(xí)的現(xiàn)象亚洲国产欧洲日本综合，沒有座位的未經(jīng)授權(quán)的`改變，走出教室和其他現(xiàn)象99精品在线免费观看，晚上自習(xí)期間繼續(xù)保持安靜有序插的太舒服在线视频，學(xué)生認(rèn)真學(xué)習(xí)，晚上自習(xí)亚洲天天在线看视频。之后国产在线小视频欧美看大片，保持教室干凈整潔欧洲一级黄色视频。

　　綜上所述，我認(rèn)為我們班已經(jīng)達(dá)到了申報(bào)的條件国产一级a爱看片免费视频。我特此申請(qǐng)學(xué)校的批準(zhǔn)国产精品一本二本在线。謝謝！

此致

敬禮美女黄18以下禁止免费看！

申請(qǐng)人：

　　xx年xx月xx日

晚自習(xí)申請(qǐng)書5

　　走讀生早自習(xí)成年黄页免费在线观看、晚自習(xí)在校學(xué)習(xí)的申請(qǐng)書(樣板)

　　1.上下早晚自習(xí)途中，注意安全粗暴大黑鳮巴视频欧美A，出現(xiàn)任何安全事故與學(xué)校無關(guān);

　　2.嚴(yán)格按照學(xué)校作息時(shí)間上下課久久偷拍网，不遲到，不早退AV无码国产精品一区，不曠課;

　　3.遵守學(xué)校一切規(guī)章制度99精品r视频在线观看，不做違法違紀(jì)的事情;

　　4.周六、周日不到學(xué)校(高三周日不到學(xué)校)国产洗澡网站。

　　以上各條要求人人插人人摸人人色，如有違反，立即停止上早晚自習(xí)av官方免费网站，并按照學(xué)校有關(guān)制度接收處理女人大逼黄色网站。

　　事實(shí)證明上晚自習(xí)是我的`需要，所以我向?qū)W校提出上晚自習(xí)的申請(qǐng)欧美aaaⅤ西西在线，希望學(xué)校批準(zhǔn)我的請(qǐng)求欧美AAA。

　　申請(qǐng)人：

　　家長：

　　家長電話：

　　班主任：

　　學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

晚自習(xí)申請(qǐng)書6

XX中學(xué)政教處：

　　因本人為外宿生，晚自修上學(xué)有諸多不便亚洲区欧美区，現(xiàn)申請(qǐng)晚自修在家自習(xí)亚洲美女理论片在线免费观看。本人在家會(huì)做好預(yù)習(xí)、復(fù)習(xí)九九99re6这里都是精品，認(rèn)真完成老師布置的作業(yè)亂倫网站，在家自覺接受監(jiān)護(hù)人的監(jiān)督，并做到遵紀(jì)守法淫乱精品自拍、注意安全国产av视屏，懇請(qǐng)政教處領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)本人晚自修在家自習(xí)！

　　此敬

敬禮

申請(qǐng)人：XX

　　XX年XX月XX日

晚自習(xí)申請(qǐng)書7

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

　　我是本校______年級(jí)____班學(xué)生______的家長黄色网页免费观看，鄭重的向?qū)W校提出該生在校上晚自習(xí)這一申請(qǐng)老女人精品视频国产。因從家到學(xué)校不用太長時(shí)間，所以不在學(xué)校住宿免费一级IA片在观看播放视频，但孩子在家晚上沒有良好的學(xué)習(xí)環(huán)境无码韩日韩视频网址大全，學(xué)習(xí)時(shí)間又沒有足夠的.保障，加之家長輔導(dǎo)學(xué)生所有學(xué)科又有必須的困難国产一级不卡毛片，所以提出在校上晚自習(xí)的申請(qǐng)韩国A片大全免费看片中文字。

　　家長承諾：保證每晚按時(shí)接送孩子上下晚自習(xí)无码国产精品一区二区v尺中国，若孩子自行上晚自習(xí)，但又沒到校美国老熟女，在校外出任何安全事故日韩欧美综合精品，一切事故由家長自已承擔(dān);若孩子有事不能來上自習(xí)，家長會(huì)和班主任請(qǐng)假黄色网站高清无码在线观看。如果未能履行接送孩子上下晚自習(xí)黄色三级片免费看视频，孩子在路上發(fā)生意外情景，家長愿承擔(dān)一切后果涩涩网站视频，和學(xué)校無關(guān)亚洲人Jizz日本jiz人。

　　學(xué)生承諾：愿服從學(xué)校的安排，遵守學(xué)校的一切規(guī)章制度欧美一,二..三性爱，若違反免费看成年人网站，則自愿放棄上晚自習(xí)的機(jī)會(huì)。

　　期望學(xué)校能夠批準(zhǔn)為謝农村熟女乱子a。(注：上晚自習(xí)時(shí)間：7：00---9：30)

此致

敬禮

　　申請(qǐng)人：______

　　家長簽字：______

　　20____年____月____日

晚自習(xí)申請(qǐng)書8

　　我是寨里初中XX年級(jí)XX班學(xué)生XX的家長(或監(jiān)護(hù)人)久久青草国产免费频观日本，鄭重的向?qū)W校提出該生自愿到校上晚自習(xí)這一申請(qǐng)。我家距離學(xué)校不遠(yuǎn)亚洲人人看，早视频黄片在线、中、晚能夠有充裕時(shí)間在家用餐欧美一级a爱片在线播放，因此不在學(xué)校住宿成人av小姐网站图片大全，但孩子在家晚上沒有良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，學(xué)習(xí)時(shí)間又不能有足夠的保障又又硬又粗又爽又黄又大的免费视频，加之家長輔導(dǎo)學(xué)生所有學(xué)科又有一定的`困難亚洲综合激情图，因此自愿提出在校上晚自習(xí)的申請(qǐng)。

　　如有違反學(xué)校相關(guān)規(guī)定精品熟女少妇av免费，立即停止上晚自習(xí)，并按照學(xué)校有關(guān)制度處理男女猛烈啪啦啦无挡动态图。希望學(xué)校能夠批準(zhǔn)

此致

敬禮

　　申請(qǐng)人(學(xué)生)：XXX

　　監(jiān)護(hù)人(家長)：XXX

晚自習(xí)申請(qǐng)書9

　　我是x年x級(jí)x班xx欧美色综合高清视频播放，家住xxxx，離學(xué)校xx公里免费看一级做a爰片久久毛片A片，每天（步行中文字幕欧美视频、騎自行車）往返學(xué)校。學(xué)校規(guī)定走讀生不上晚自習(xí)久久久国产精品免费A片分。但為了不影響學(xué)習(xí)看免费刺激欧美作爱大片，經(jīng)家長商議，我自愿申請(qǐng)上晚自習(xí)人人B人人操人人爽人人潻169网站。為了我的人身安全www色狠狠综合网，我和家長共同保證做到以下幾點(diǎn)：

　　1. 家長是學(xué)生的法定監(jiān)護(hù)人午夜福利网站在线入口，負(fù)有對(duì)學(xué)生的全部監(jiān)護(hù)責(zé)任，學(xué)校只對(duì)學(xué)生在校期間負(fù)有教育久爱黄色视频、管理的義務(wù)国产一级精品毛片視屏，而家長則應(yīng)隨時(shí)隨地履行自己的監(jiān)護(hù)職責(zé)。

　　2. 家長要主動(dòng)了解學(xué)校正常的作息時(shí)間成人av小姐网站在线电影，督促教育學(xué)生按時(shí)往返學(xué)校中国一级A片XXXX，中途不打架、不進(jìn)營業(yè)性網(wǎng)吧黄网占在线、歌舞廳能看av的网站、錄相廳、游戲廳等免费一级a片在线播放视频。否則出現(xiàn)問題免费看av的在线网站，責(zé)任自負(fù)。

　　3. 學(xué)生往返學(xué)校途中要遵守交通規(guī)則曰曰鲁国产，注意交通安全香蕉五月开心婷婷，不能在途中嬉戲、追逐免费91专区网站、打鬧91精品福利观看，要做到過交叉路口一停、二看三级黄色日逼逼视频毛片、三通過日本欧美国产综合第一区，否則出現(xiàn)問題，責(zé)任自負(fù)免费自拍偷拍视频。

　　4. 家長要教育欧洲毛片视频免费观看、督促學(xué)生若不能按時(shí)到校，應(yīng)主動(dòng)及時(shí)向老師請(qǐng)假并說明原因网站在线观看无码天堂。若學(xué)生未履行正常的請(qǐng)假手續(xù)福利写真国产短片视频、出現(xiàn)問題，責(zé)任自負(fù)免费观看国产黄网站在线。

　　5. 放學(xué)途中注意突發(fā)性事件自救的'辦法日韩papapa，不攜帶管制刀具到校上課，回家途中遇事不圍觀www.2014av、不參與黄色激情乱伦小说视频。否則出現(xiàn)問題，責(zé)任自負(fù)色色色色色色色色五。

　　6.家長要能夠保證按時(shí)接送參加晚自習(xí)的走讀生国产a片播放网址。家長保證下晚自習(xí)后途中的安全。否則一级三级片免费视频，出現(xiàn)問題三级片手机免费看中文视频，責(zé)任自負(fù)一区二区亚洲。

　　珍惜生命、安全第一欧美日韩另类精品重口综合手机，時(shí)刻注意往返學(xué)校道路安全亚洲产在线精品亚洲第一站一，倍加小心。若出現(xiàn)由本人行為不當(dāng)產(chǎn)生的意外傷害事件A片在线观看的免费网站无码，我本人及家庭全權(quán)負(fù)責(zé)羞羞漫画官方在线观看。

　　學(xué)生簽名：

　　班主任簽名：

　　監(jiān)護(hù)人簽名：

　　家庭住址：

　　聯(lián)系電話：

晚自習(xí)申請(qǐng)書10

　　我是本校XX年級(jí)XX班學(xué)生XX的家長(或監(jiān)護(hù)人)，鄭重的向?qū)W校提出該生自愿到校上晚自習(xí)這一申請(qǐng)在线www色综合免费网不卡。我家距離學(xué)校不遠(yuǎn)国产精品一区二区二区三区，早、中欧美成视频在线、晚能夠有充裕時(shí)間在家用餐无水操又黄片，因此不在學(xué)校住宿，但孩子在家晚上沒有良好的學(xué)習(xí)環(huán)境www.色视频在线，學(xué)習(xí)時(shí)間又不能有足夠的`保障成Aⅴ人视频在线l免费观看，加之家長輔導(dǎo)學(xué)生所有學(xué)科又有一定的困難，因此自愿提出在校上晚自習(xí)的申請(qǐng)手机在线看片91。

　　我作為家長(或監(jiān)護(hù)人)承諾做到以下幾點(diǎn)：

　　1女人张开腿让男桶爽视频动漫、督促孩子嚴(yán)格按照學(xué)校作息時(shí)間上下課，不遲到国产美女爆乳主播在线播放，不早退www.手机无码视频，不曠課;

　　2、教育孩子遵守學(xué)校一切規(guī)章制度96人人操人人干人人，不做違法違紀(jì)的事情;

　　3美女裸体网站18禁免费看、我保證每晚按時(shí)接送孩子上下晚自習(xí)，負(fù)責(zé)孩子上下晚自習(xí)的安全国产在线无码全黄。如果我未能履行這一義務(wù)或孩子在路上發(fā)生意外情況久久热首页，我愿承擔(dān)一切后果，和學(xué)校無關(guān)国产原创AV在线。

　　以上幾點(diǎn)国产a一级毛片影院无码，如有違反，立即停止上晚自習(xí)欧美老妇性挿肛，并按照學(xué)校有關(guān)制度處理。

　　希望學(xué)校能夠批準(zhǔn)

此致

敬禮

　　申請(qǐng)人：XXX

　　XXXX年XX月XX日

　　學(xué)生簽名：XX家長(監(jiān)護(hù)人)簽名：XXX

　　班主任簽名：XX年級(jí)主任簽名：XXX

晚自習(xí)申請(qǐng)書11

尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)：

　　我是____級(jí)____班的_____日韩精品最新一区二区在线观看，聽住校的同學(xué)談?wù)撐倚５耐碜粤?xí)學(xué)習(xí)思思热99视频，無論是學(xué)校的管理、老師的管理精品视频国产狼友视频下载、答疑輔導(dǎo)都非常有效日韩一日韩欧美中文字幕。為了更好地提高我的學(xué)習(xí)成績啪啪亚洲，我期望加入我校的住校生晚自習(xí)學(xué)習(xí)。我想在學(xué)校晚自習(xí)濃厚學(xué)習(xí)氛圍的感召下www.亚洲欧洲，靜心學(xué)習(xí)久久免费视频A级，有效提高學(xué)習(xí)效率、學(xué)習(xí)成績黄色视频怎么搜才好看。在此中文字幕在线观看网止，我自愿申請(qǐng)參加住校生的`晚自習(xí)學(xué)習(xí)，并保證遵守上晚自習(xí)的相關(guān)紀(jì)律和規(guī)定免费乱伦视频网址，聽從老師和管理人員的安排www.色呦呦，同時(shí)鄭重承諾上下晚自習(xí)的安全由自己和家長負(fù)責(zé)，學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任在线观看亚洲视频。

　　特此申請(qǐng)日韩AⅤ在线高清免费看，望批準(zhǔn)為謝！

　　申請(qǐng)人：_________

　　學(xué)生：___________

　　家長：___________

　　電話：____________________

　　班主任：__________________

　　學(xué)校意見：____________________

　　___年__月__日

晚自習(xí)申請(qǐng)書12

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好欧美牲交免费一级A片影院！

　　我是xx班的xx黑人无码按摩贯穿人妻AV，我想申請(qǐng)晚修。

　　理由：我想在學(xué)校的這種嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?環(huán)境下5Ⅴ99COm，我可以更加認(rèn)真的進(jìn)行學(xué)習(xí)與完成作業(yè)且同學(xué)之間可以互相監(jiān)督日本在线色视频，讓自己在九年級(jí)的最后一年拼搏出屬于自己的成績，并考上理想的高中亚洲精品中文。

　　關(guān)于安全方面的問題：在安全方面99riavcom，如果出事，與學(xué)校無關(guān)自拍偷拍视频区，全由自己與家人負(fù)責(zé)五十路无码番号，晚修結(jié)束會(huì)有家長接。

　　關(guān)于紀(jì)律：不遲到十八禁无码R片在线观看、不早退中文字幕笫二页，不無故缺席。不大聲講活黄色a片在线看，不相互交談自拍视频日韩图片在线观看网站，保持課室絕對(duì)安靜。不在教室里隨意走動(dòng)轻点肏我在线观看91，不私自調(diào)換座位婷婷在线综合；不在晚修時(shí)間上廁所或隨意進(jìn)出教室。不干擾他人自習(xí)亚洲色一色噜一噜噜噜性色av，不東張西望成人无码秒播在线观看网站免费视频、發(fā)呆，做到零回頭率。在晚修期間不做與學(xué)習(xí)無關(guān)的一切事情色欲综合视频一区二区在线观看。

　　希望老師能給予批準(zhǔn)中文亚洲日韩国产精品，謝謝！

此致

敬禮性与色欧美视频在线播放网站！

XXX

20xx年XX月XX日

晚自習(xí)申請(qǐng)書13

尊敬的'領(lǐng)導(dǎo)：

　　我申請(qǐng)上晚自習(xí)99黄aaa，理由如下：

　　1、上晚自習(xí)可以提高學(xué)習(xí)效率黄色网站操逼片，有利于用心學(xué)習(xí)男干女黄色视频，有利于提高成果。

　　2一级性爱黄色视频、上晚自習(xí)可以削減在下班高峰回家奢侈的時(shí)間满18网站，還能避開分心。

　　3美女视频在线观看网站、晚自習(xí)在學(xué)校既有利于同學(xué)之間相互約束相互競爭一级毛片对白有叫床声的，又有利于向老師提出疑難困惑。

　　4熟女污污色、假如不上晚自習(xí)亚洲v久久v日韩国产区，我在家中學(xué)習(xí)也不簡單如此高效。事實(shí)證明上晚自習(xí)是我的須要你懂得小视频，所以我向?qū)W校提出上晚自習(xí)的申請(qǐng)欧美操逼逼性爱视频，希望學(xué)校批準(zhǔn)我的懇求。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人：申請(qǐng)書模板

　　xx年xx月xx日

晚自習(xí)申請(qǐng)書14

　　我是本校年級(jí) 班學(xué)生的家長（或監(jiān)護(hù)人）大黑欧美！黑黑，鄭重的向?qū)W校提出該生自愿到校上晚自習(xí)這一申請(qǐng)一级α片在线播放。我家距離學(xué)校不遠(yuǎn)，早里番ACG全彩本子人妻、中国产精品视频久久久、晚能夠有充裕時(shí)間在家用餐，因此不在學(xué)校住宿亚洲国产欧美大片在线播放，但孩子在家晚上沒有良好的學(xué)習(xí)環(huán)境黄色a级片又大又爽又黄又好看的，學(xué)習(xí)時(shí)間又不能有足夠的.保障，加之家長輔導(dǎo)學(xué)生所有學(xué)科又有一定的困難偷窥自拍欧美色图，因此自愿提出在校上晚自習(xí)的申請(qǐng)色欲性爱欧美性爱。

　　我作為家長（或監(jiān)護(hù)人）承諾做到以下幾點(diǎn)：

　　1、督促孩子嚴(yán)格按照學(xué)校作息時(shí)間上下課一级片黄色网站，不遲到免费A级特黄真人大片，不早退，不曠課九九免费黄色视频；

　　2欧美艹艹爱、教育孩子遵守學(xué)校一切規(guī)章制度国产日韩视频一区，不做違法違紀(jì)的事情；

　　314女一级毛片A视频、我保證每晚按時(shí)接送孩子上下晚自習(xí)，負(fù)責(zé)孩子上下晚自習(xí)的安全免费观看a级黄片视频。如果我未能履行這一義務(wù)或孩子在路上發(fā)生意外情況欧美激情三区，我愿承擔(dān)一切后果，和學(xué)校無關(guān)原始人交性视频。

　　以上幾點(diǎn)五月天色婷婷综合，如有違反，立即停止上晚自習(xí)欧亚在线视频，并按照學(xué)校有關(guān)制度處理a片网站免费在线观看。

　　希望學(xué)校能夠批準(zhǔn)

　　此致

　　敬禮

　　申請(qǐng)人：

　　二〇XX年九月日

　　學(xué)生簽名：家長（監(jiān)護(hù)人）簽名：

　　班主任簽名：年級(jí)主任簽名：