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地址：________________
法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名：________________
職務(wù)：________________
商標(biāo)代理組織名稱：________________
地址：________________
被申請人名稱：________________
地址：________________________
評審請求：________________________
事實(shí)與理由：________________
附件：
申請人章戳（簽字）：________________
商標(biāo)代理組織章戳代理人簽字：________________
簽訂日期：______年____月____日
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