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病歷委托書
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委托人：
年 月 日
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委托人（患者本人）：____________
性別：______
年齡：______
有效證件號(hào)碼：____________
住址：__________________
受托人：____________
性別______
年齡：______
聯(lián)系電話：____________
有效證件號(hào)碼：____________
住址：__________________
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于____________年______月______日因病住院玖玖色精品在线。本人鄭重委托由______
作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷欧美日韩在线一，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字晚上网站h欧美。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的.后果2019欧美中文免费看，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：____________（手踊粕悠�100种在线视频。�
____________年______月______日
受托人簽名：____________（手优访廊蘸肺蕖）
____________年______月______日
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新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：
因 需要，現(xiàn)全權(quán)委托 前來(lái)貴院 復(fù)印 住院期間的病歷資料一级做a片久久毛片A片，住院號(hào)： 請(qǐng)予辦理69人妻论坛。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委托人簽名： 委托人身份證號(hào)： 代理人簽名： 代理人身份證號(hào)：
年 月 日
科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見 ：
科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名：
年 月 日
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委托人姓名：____________
身份證號(hào)碼：____________
受委托人姓名：____________
與委托人關(guān)系：____________
身份證號(hào)碼：____________
委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：____________
代理復(fù)印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷国产一本国产一级。
復(fù)印用途：□傷殘鑒定□醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷□再治療□司法用途□其他：
本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至____________年______月______日A片免费视频久久。
委托人簽署該授權(quán)書真實(shí)有效，如有不實(shí)网站18禁，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任免费看sss级黄片。
委托人簽名：____________（簽字手印）
受委托人簽名：____________（簽字手�18歲在线网址。�
____________年______月______日
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委托人(患者本人) ：
有效證件號(hào)碼：
性別 年齡 聯(lián)系電話：
受托人：
有效證件號(hào)碼：
性別 年齡 聯(lián)系電話：
與患者關(guān)系：
□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事
本人于 年 月 日因病住院精品鲁久久。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人 醫(yī)院住院病歷， 全權(quán)代表本 人簽字日本人人射，被委托人的簽字視同本人的簽字西西WWW大胆高清视频。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的`后果，由患者本人承擔(dān)在线免费看黄色乱视频。復(fù)印用途：
□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他：
本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日
患者簽名：(手印) 年 月 日
受托人簽名：(手印) 年 月 日 (附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件)
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××醫(yī)院：
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委 托 人 簽 名：
委托人身份證號(hào)：
代理人身份證號(hào)：
年 月 日
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委托人（患者本人）： 性別 年齡
有效證件號(hào)碼：住址：
受托人：性別 年齡 聯(lián)系電話：
有效證件號(hào)碼：住址： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
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委托人（患者本人） ：
有效證件號(hào)碼：
性別 年齡 聯(lián)系電話：受托人：
有效證件號(hào)碼：性別年齡 聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：
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委托人（患者本人）： 性別 年齡
有效證件號(hào)碼： 住址：
受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：
有效證件號(hào)碼： 住址： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友 □其他
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