工傷認(rèn)定書面申請模版

　　申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____日韩激情影院无码视频，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________亚洲毛片在线直播大全，是__________公司職工国产精品新品厕所。聯(lián)系電話_________________后插入黄色视频。

　　被申請人：_________________公司，地址：_____________AⅤ精品视频在线观看。

　　法定代表人：______________職務(wù)：_________________

　　請求事項：_________________請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時間)受傷為工傷亚洲三级片久久91。

　　事實與理由：_________________

　　申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)亚洲一区无毛片免费在线观看，在__________崗位工作91无码白浆丝袜在线播放。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故精品久久久久久无码中文字幕，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害国模漏逼。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療男人的天堂爽视频，診斷為__________欧美一级爽爽在线播放，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元无码爱爱视频网址。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實激情国产黄色，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷黄色在线视频永久免费。

此致

__________縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：_________________

　　_____________年__________月__________日

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