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索賠申請書

時(shí)間：2022-03-10 15:08:35 申請書我要投稿

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索賠申請書四篇

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索賠申請書四篇

索賠申請書篇1

　　申請人：尹XX，男、漢族99这里还有精品、干部亚洲欧美日韩91AV，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作欧美一级人与嘼视频免费，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室欧美日韩a在线。

　　請求事項(xiàng)：

　　1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧欧美精品AAAAAAAAA片。

　　2欧美国产欧美日韩、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)xxxx欧美图片、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元尹人手机在线视频。

　　事實(shí)和理由：

　　在xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領(lǐng)尹卯文人人操人人色人人干人人舔、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶亚洲一区二区在线观看免费视频，途中由于長時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右美女黄毛A片免费观看，不幸被韓文軍駕駛的'拉煤大車發(fā)生車禍国产另类自拍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷天天夜夜操2021。事故發(fā)生后欧美老妇乱子BBBBBBBW，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任啊嗯网站。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療在线视频亚洲。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

　　1永久免费AV无码动漫网站在线观看、左肩部欧美性色作爱视频、胸部軟組織損傷。

　　2免费看a在线、口唇部91p人妻、左手背部皮膚裂傷。

　　391九色偷情自拍视频、右側(cè)胸腔積液黄色美女喷水在线观看视频。

　　4、腦外傷綜合癥免费看污网站十八禁永久免费。

　　于同年10月14日出院国产丝袜美腿无码视频。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘野花社区wwW日本最新免费观看，致使本人一直未能正常生活和工作嘿咻嘿咻免费区在线观看不卡。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶激情亚洲欧美日韩在线观看网站，精神不振，記憶力急劇下降精品福利岛国日韩AV，心煩意亂国产亚洲视屏，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查日本免费A网站，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療66J8在线视频免费看，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》欧美性站，申請人受傷系工傷囯产黄色在线视频。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧一级欧美一级日韩片欧美视频。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元美女张开腿没内裤裸身视频无遮挡，共合計(jì)66136.51元自拍美艳日韩视频在线观看。

　　此致

　　申請人：尹XX

　　20xx年x月x日

索賠申請書篇2

中國人壽保險(xiǎn)公司：

　　我叫xxx，男黄片a欧美，身份證號碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx系xx縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民A级123级黄色网站，是xx中學(xué)九年級學(xué)生xxx（男，身份證號碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxxwww.欧美性爱。com，xxxx年xx月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）的父親JIZZ公共狂露，被保險(xiǎn)人xxx在xxx醫(yī)院被確診患xxxxxx病，經(jīng)多方醫(yī)治無效一区二区黄色一级片毛片，于xxxx年x月xx日死亡午夜国产理论。

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　　此致

敬禮精品无码麻豆AV福利网！

　　申請人：

　　日期：20xx年XX月XX日

索賠申請書篇3

XX保險(xiǎn)公司：

　　我叫XXX，年齡X歲性欧美首页，所在學(xué)校XXXX .20xx年X月 X日 X時(shí)肏穴视频在线观看，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煟F(xiàn)已痊愈激情自拍网一区2区。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元A,黄片免费视频，因我辦理貴司保險(xiǎn) ，（保險(xiǎn)單號XXXXAV免费播放网址，保險(xiǎn)名XXXX caoporen超碰欧美，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 .

　　此致

敬禮

　　申請人 XXX

　　XX年XX月XX日