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醫(yī)院復(fù)印病歷委托書(shū)
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醫(yī)院：
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復(fù)印病歷授權(quán)委托書(shū)
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受托人簽字（手印）
年 月 日
醫(yī)院復(fù)印病歷委托書(shū)2
委托人姓名：____________
身份證號(hào)碼：____________
受委托人姓名：____________
與委托人關(guān)系：____________
身份證號(hào)碼：____________
委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：____________
代理復(fù)印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷国产三级a专区在线观看播放。
復(fù)印用途：□傷殘鑒定□醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)□再治療□司法用途□其他：
本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至____________年______月______日男女wwww视频。
委托人簽署該授權(quán)書(shū)真實(shí)有效，如有不實(shí)性爱欧美xxxxx，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。
委托人簽名：____________（簽字手印）
受委托人簽名：____________（簽字手尤蘸夥炎耘耐计悠低敬笕）
____________年______月______日
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新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：
因 需要3及片黄色福利午夜网站，現(xiàn)全權(quán)委托 前來(lái)貴院 復(fù)印 住院期間的病歷資料，住院號(hào)： 請(qǐng)予辦理88黄色视频在线观看。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)www.猛黄色网站。
委托人簽名： 委托人身份證號(hào)： 代理人簽名： 代理人身份證號(hào)：
年 月 日
科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見(jiàn) ：
科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名：
年 月 日
醫(yī)院復(fù)印病歷委托書(shū)4
茲患者_(dá)__________因______________________確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng)，特委托___________代為向貴院申辦亚洲欧美激情综合一区二区。
此致醫(yī)院
受托人：
身份證號(hào)：
電話(huà)：
委托人： 身份證號(hào)： 電話(huà)：
年 月 日
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